123 Avenue des tilleuls - Église basse -, 84480 BONNIEUX

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CABINET DENTAIRE BONNIEUX - SMILE LUB

Implantologie - Parodontologie - Esthétique - Digital work flow - Réhabilitation globale

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Questionnaire médical obligatoire

Ce questionnaire médical existe pour éviter les interférences entre soins bucco-dentaires et traitements ou pathologies en cours. Il vous protège .

Il intègrera par la suite votre dossier médical. Vos informations sont protégées par le secret professionnel. Merci de le remplir consciencieusement et avec attention.

Nous vous remercions de bien vouloir nous faire savoir tout changement de situation de santé ou de traitement.

Coordonnées

Votre nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Portable

Mail

Profession

Adressé par

Année de votre dernier contrôle dentaire

Avez-vous une mutuelle ?

Oui

Non

Êtes-vous bénéficiaire de la C2S ou CMU?
Si oui, merci de présenter votre attestation en cours de validité

Oui

Non

Nombre brossage des dents par jour:

Durée du brossage :

1mn

2mn

3mn

Avez-vous les gencives qui saignent au brossage ?

Non

Oui

Souffrez-vous d'hypersensibilité des dents ?

Non

Oui

Quel est le motif de votre consultation ?

Une douleur

Un contrôle/détartrage

Des soins

Des renseignements pour de la prothèse

Esthétique

Des implants

Déchaussement des dents

Êtes-vous en bonne santé ?

Oui

Non

Nom et ville de votre pharmacie:

Nom et prénom de votre médecin traitant :

Nom et ville de votre médecin traitant

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ?

Oui

Non

Si oui, pour quel motif ?

Quelle année ?

Prenez-vous des médicaments ?

Non

Oui

Si oui, lesquels ?

Êtes-vous allergique à des médications ?

Non

Oui

Si oui, lesquels ?

Êtes-vous sujet aux rhinites allergiques saisonnières ?

Non

Oui

Êtes-vous fumeur de tabac ?

Non

Oui

Si oui, combien par jour ? (cigarette, cigare...)

Vapotez-vous avec nicotine?

Non

Oui

Êtes-vous enceinte ?

Non

Oui

Date de grossesse déclarée CPAM

Allaitez-vous ?

Non

Oui

Si vous venez pour une douleur, vous êtes-vous automédiqué ?

Non

Paracétamol , Doliprane

Ibuprofène, Advil, Nurofen

Tramadol, Ixprim

Lamaline, Opium

Avez-vous eu un traitement orthodontique (alignement des dents) ?

Non

Oui

Avez-vous pris des anti-inflammatoires durant ce dernier mois ?
(aspirine, advil, nurofen, ibuprofènen nifluril, surgam, biprofénid?)

Non

Oui

Prenez-vous des corticoïdes au long cours ?

Non

Oui

Êtes-vous sujet aux ulcères d'estomac ?

Non

Oui

Avez-vous pris un anti-dépresseur durant ce dernier mois ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Êtes-vous traité par des anti-aggrégants plaquettaires ?
Clopidogrel (générique), le Plavix®, l'Efient® (prasugrel) et le Brilique® (ticagrelor)

Oui

Non

Êtes-vous traité(e) par des anticoagulants ?
Coumadine® (warfarine), Préviscan® (fluindione), Sintrom® et MiniSintrom® (acénocoumarol), Pradaxa® (dabigatran), Xarelto® (rivaroxaban) et Eliquis® (apixaban).

Oui

Non

Avez-vous une des ces maladies ?

Diabète
Si oui :

Non

Type 1

Type 2

Insuffisance hépatique

Non

Hépatite B

Hépatite C

Autre

Insuffisance du myocarde

Oui

Non

Antécédent Œdème pulmonaire

Oui

Non

Troubles du rythme cardiaque (arythmie)

Oui

Non

Accident vasculaire cérébral
(AIT AVC)

Oui

Non

Si oui, date ?

Cancer

Oui

Non

Si oui, quel site ?

Si oui, quel traitement ?

Radiothérapie

Chimiothérapie

Ostéoporose

Maladie de l'intestin ou de l'estomac ?

Oui

Non

Maladie ophtalmique

Oui

Non

Glaucome angle fermé

Maladie rénale

Oui

Non

Si oui, dialyse ?

Oui

Non

Maladie infectieuse en cours ?

Non

Oui

Rhumatisme articulaire aigu

Crise herpétique

Épilepsie

Oui

Non

Maladie de la glande thyroïde

Non

Hypothyroidie

Hyperthyroidie

Ablation thyroide

Maladie des poumons

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

VIH

Oui

Non

Si oui, quelle est votre dernière charge virale ?

Alcoolisme chronique

Oui

Non

Usage de canabis régulier

Oui

Non

Usage d'autres stupéfiants ?
Merci de nous indiquer si vous avez consommé de la drogue la veille en cas d'anesthésie dentaire

Non

Cocaïne

Opiacés

Amphétamines

Kétamine

Autres

Troubles psychotiques

Oui

Non

Maladie dégénérative

Non

Alzheimer

Parkinson

Autre

Êtes-vous porteur d'une prothèse osseuse ?

Non

Genou

Hanche

Autre

Êtes-vous porteur d'une greffe d'organe ?

Non

Oui

Êtes-vous porteur d'une prothèse valvulaire ou cardiaque ?

Non

Oui

Votre tension ?

Normale

Hypotension

Hypertension non traitée

Hypertension traitée

Hypertension instable

Avez-vous un réflexe nauséeux ?

Oui

Non

Avez-vous eu une réaction anormale lors d'une anesthésie locale ?

Oui

Non

Avez-vous eu un saignement prolongé après une extraction dentaire ?

Oui

Non

Vous sentez-vous anxieux face aux soins dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous d'autres informations médicales à communiquer ?

J’autorise la société Smile Lub (SIRET 938 822 202 00017), et le Dr Laurent PEROTTI à traiter mes données personnelles dans le cadre de ma prise en charge médicale. J’accepte d’être inscrit(e) au fichier patients du cabinet.
Plus d'infos: https://dr-perotti-laurent.chirurgiens-dentistes.fr/rgpd

Oui

J’autorise le cabinet Smile Lub à m’envoyer des e-mails concernant mes soins, mes rendez-vous et les actualités du cabinet.
Notre maison travaillant en 100 % digital, ces échanges sont essentiels à votre accompagnement.

Oui

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